Синдром Мириззи

Особенности хирургического лечения второй формы синдрома Мириззи

  Радикальность операции, предпринятой по поводу желчнокаменной болезни, осложнившейся образованием свища между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком, обеспечивается решением трех главных задач: 1) удалением желчного пузыря; 2) восстановлением дренажной функции гепатикохоледоха;   3) восстановлением  целости  протока  в  области свищевого отверстия.

фото: хирургическое лечение второй формы синдрома Мириззи

В отличие от других осложнений желчнокаменной болезни, когда, за исключением закрытия свищевого отверстия в протоке, решаются в общем аналогичные проблемы, в данном случае операцию существенно затрудняют значительно более выраженный спаечный процесс, а также анатомические и топографические изменения в зоне вмешательства, препятствующие идентификации органов. Значение этих обстоятельств возрастает, если, несмотря на предоперационное обследование, характер заболевания остается неустановленным, и диагностические мероприятия выполняются во время операции.

Преимущественно эти особенности оперативного вмешательства при образовании холецистохоледохеального свища отмечают большинство авторов, однако только отдельные из них ссылаются на перечисленные обстоятельства как на причину сокращения объема операции и предпочитают полному удалению желчного пузыря субтотальную холецистэктомию [62]. Значительно чаще поводом для сохранения части желчного пузыря служит потребность в материале, пригодном для восстановления целости гепатикохоледоха, нарушенной в результате формирования свищевого отверстия [24, 45, 122, 128].

Следовательно, показания к субтотальной холецистэктомии и метод ее выполнения зависят от формы синдрома. При стенозировании проксимального отдела внепеченочного желчного протока ограничение объема операции является вынужденной мерой и поэтому применяется только в тех ситуациях, когда выполнение радикальной операции не представляется возможным. В сущности операция сводится к вскрытию и удалению той части желчного пузыря, которую удалось выделить из сращений.

Во время вмешательства по поводу холецистохоледохеального свища сохранение части желчного пузыря используется в качестве хирургического приема, в результате которого создаются условия для выполнения следующего этапа операции. Для этого желчный пузырь выделяют из окружающих его сращений полностью, сохраняя его стенку для того, чтобы сформировать лоскут, который используется в дальнейшем для закрытия свища (рис. 34,а,б,в).

Как правило, пластическое восстановление целости магистрального желчного протока стенкой желчного пузыря рекомендуется применять при больших дефектах ткани в стенке протока, например в тех случаях, когда дефект составляет около 2/3 окружности гепатикохоледоха. В других случаях, когда дефект ткани по размеру менее значительный, помимо его реконструкции, применяется сопоставление краев путем ушивания. Чаще всего такие операции завершаются дренированием гепатикохоледоха Т-образной хлорвиниловой трубкой. Причем, если одни авторы для введения дренажа используют дефект в стенке желчного протока, образовавшийся в результате развития свища, то другие (рис. 35, а, б) категорически отрицают этот метод, настоятельно рекомендуя применение с этой целью холедохотомии [38, 59, 70, 125, 132].

Значительно реже упомянутых оперативных вмешательств при второй форме синдрома Мириззи применяют внутреннее дренирование внепеченочного желчного протока — холедоходуоденоанастомоз, гепатикоэнтеростомию, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию или папиллосфинктеропластику [18, 52, 57, 61, 74, 93, 117, 143].

В случаях, когда выделение желчного пузыря чревато раз­витием осложнений, объем оперативного вмешательства может быть сокращен до вскрытия просвета гепатикохоледоха с целью освобождения от конкрементов как внепеченочного желчного протока, так и полости желчного пузыря [65] (рис. 36).

Из опубликованных в зарубежной печати сообщений следует, что при определении объема оперативного вмешательства многие авторы руководствуются классификацией A. Csendes и соавт. (1989), в основу которой положена степень разрушения стенки магистрального желчного протока. Согласно этой классификации, при холецистохоледохеальном свище, сопровождающемся разрушением стенки желчного протока до 1/3 его окружности, рекомендуется либо ушивание свищевого отверстия, либо замещение утраченной ткани лоскутом, выкроенным предварительно из остатков стенки желчного пузыря. Как в том, так и в другом случае операция завершается дренированием холедоха по Керу сроком не менее 2 мес.

В тех случаях, когда дефект в стенке гепатикохоледоха занимает до 2/3 его окружности, восстановление его герметичности путем простого ушивания, по мнению автора классификации, может привести к сужению просвета или формированию стриктуры  и поэтому противопоказано. С целью замещения дефекта ткани  в стенке протока следует применять пластическую операцию, завершая ее дренирование Т-образным дренажем.

При разрушении стенки магистрального желчного протока по всей окружности, т.е. при четвертой форме синдрома Мириззи, по данной классификации, наиболее предпочтительной операцией является гепатикоеюностомия. Восстановление желчного протока конец в конец часто сопровождается в послеоперационном периоде развитием стриктуры, требующей повторной операции, и поэтому почти не применяется.

В целом послеоперационная летальность при хирургическом лечении свища, сформировавшегося между гепатикохоледохом и просветом желчного пузыря, составляет 13,3 % и зависит от величины свищевого отверстия [37]. Наиболее частые причины неблагоприятных исходов лечения: наружный желчный свищ, желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение или поддиафрагмальный абсцесс. В отдаленном послеоперационном периоде 7,5 % больных выполняются реконструктивные оперативные вмешательства по поводу стриктуры гепатикохоледоха.

Из 40 пациентов, находившихся под нашим наблюдением и получавших лечение по поводу холецистохоледохеального сви­ща, умерли 5 (12,5 %). В отдаленные после оперативного вме­шательства сроки у 2 больных проводились реконструктивные операции для устранения стриктуры гепатикохоледоха. Помимо этого, 3 другим пациентам выполнялись РЭВ в связи с резидуальным или рецидивным холедохолитиазом.

Следует отметить, что в отличие от автора классификации и тактики лечения, приведенной выше, мы на протяжении многих лет у больных, страдающих механической желтухой доброкачественной этиологии, холедохолитиазом и стенозом дуоденального соска применяем двухэтапную тактику. На первом из этапов для уточнения причины желтухи, удаления конкрементов из магистрального желчного протока и ликвидации стеноза БСДК применяем рентгеноэндоскопический метод. Второй этап лечения состоит, как правило, в удалении желч­ного пузыря, метод выполнения которого (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа или по­средством лапаротомии) определяется на основании диагноза, установленного с помощью ЭРПХГ, а также результатов рентгеноэндоскопического исследования, направленного на вос­становление проходимости гепатикохоледоха.

Эндоскопическое рассечение дуоденального соска было выполнено 34 из 40 пациентов. У 6 больных на этапе освоения техники этой эндоскопической операции ее применение было признано нецелесообразным в связи с бесперспективностью спонтанного отхождения конкрементов большого размера, находящихся во внепеченочном желчном протоке. Совершенствование инструментов, появление в клинической практике назобилиарного дренирования, усиленных корзинок Дормиа и особенно приборов для внутрипротокового разрушения конкрементов, способствовали расширению показаний к применению рентгеноэндоскопического метода, в том числе и при этой форме синдрома Мириззи.

Естественно, что решающее значение в пересмотре показаний к ЭРПХГ и ЭПСТ имели непосредственные и отдаленные результаты их применения. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что благодаря применению именно этих методов удалось во всех случаях диагностировать патологическое сообщение между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком и что особенно важно, сделать это до оперативного вмешательства. Полученная информация легла в основу разработки плана операции, определения ее объема, диагностических мероприятий, а также метода выполнения — вплоть до определения состава хирургической бригады.

Помимо этого, после эндоскопического рассечения дуоденального соска и назобилиарного дренирования у 24 из 34 больных, в лечении которых применялись эти вмешательства, была полностью разрешена обтурационная желтуха, купированы явления острого холангита, а в отдельных случаях и острого воспаления поджелудочной железы. Таким образом, были созданы условия для полноценной предоперационной подготовки, что особенно важно для пациентов преклонного возраста, составляющих абсолютное большинство среди больных с холецистохоледохеальным свищом.

Преимущество применения рентгеноэндоскопического метода заключалось также в сокращении объема последующей операции. В большинстве анализируемых наблюдений этот эффект состоял в ликвидации стеноза дуоденального соска с полным или частичным удалением конкрементов из магистрального желчного протока и значительно реже — в отказе от наружного дренирования желчного протока.

Наибольший успех, по нашему мнению, был достигнут в лечении 10 пациентов, у которых удалось добиться полного освобождения желчевыводящей системы от конкрементов, в результате чего целесообразность выполнения оперативного вмешательства стала весьма сомнительной. Этот результат стал возможным благодаря применению механического разрушения конкрементов в просвете гепатикохоледоха и в полости желчного пузыря. У 2 больных РЭВ дополнялось экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией. Следует отметить, что у 6 больных эта задача в значительной мере упрощалась отсутствием камней в просвете желчного пузыря (рис. 37,а,б). У 4 больных, помимо разрушения и удаления конкрементов из внепеченочного желчного протока, были разрушены и удалены камни, находившиеся в желчном пузыре. Успешному проведению этих манипуляций в значительной мере способствовало наличие широкого патологического соустья между желчным пузырем и желчным протоком.

Согласно разработанной нами классификации, изменения желчевыделительной системы в приведенных 6 случаях соответствовали второй (см. с. 67, б, е, з, и, л, м) форме синдрома Мириззи, т.е. у этих пациентов были диагностированы свищ между желчным пузырем и общим желчным протоком с дефектом ткани, составляющим около 2/3 окружности желчного протока, а также холедохолитиаз и стеноз дуоденального соска при отсутствии конкрементов в просвете желчного пузыря.

У 8 больных выявленная патология соответствовала второй форме заболевания, отличающейся от патологии в предыдущей группе больных наличием камней в деформированном желч­ном пузыре. У 4 больных рентгеноэндоскопическим путем были удалены конкременты, содержащиеся во внепеченочном желчном протоке и желчном пузыре, у 4 больных попытки разрушения камней в просвете желчного пузыря успеха не имели, однако у 1 пациентки через 6 мес. камни мигрировали в общий желчный проток, где были механическим методом разрушены и удалены отдельными фрагментами. Избежать опе­ративного вмешательства удалось у 14 больных, среди которых преобладали лица с высокой или чрезвычайно высокой степенью операционно-наркозного риска, что было обусловлено наличием тяжелого основного и сопутствующих терапевтических заболеваний, а также большим объемом предстоящей операции. Однако необходимо отметить, что для лечения больных, страдающих второй формой синдрома Мириззи, рентгеноэндоскопическими методами в отличие от лечения других осложнений желчнокаменной болезни требуется не только опытный персонал, но в значительно большей мере наличие более полного инструментального оснащения. Наиболее существенной негативной стороной такого лечения является возрастание лучевой нагрузки на пациентов и персонал.

Можно ожидать, что по мере совершенствования эндоскопического оборудования и инструментов, накопления практического опыта недостатки рентгеноэндоскопического метода будут сокращаться, а его эффективность возрастать, что уже достаточно убедительно доказано на примере холедохолитиаза и стеноза БСДК, в лечении которых этот метод занимает в настоящее время лидирующую позицию.

По нашему мнению, очевидно и то, что, несмотря на успехи малоинвазивной хирургии билиарного тракта, оптимальным в лечении больных, страдающих второй формой синдрома Мириззи, остаются операции с применением широкой лапаротомии. Наш опыт выполнения таких операций ограничен (26 больных). Состояние этих пациентов было более благопо­лучным, чем состояние больных предшествующей группы. Помимо индивидуальных особенностей пациентов, этому способ­ствовала предоперационная подготовка, направленная в пер­вую очередь на разрешение механической желтухи и холангита (рис. 38). В решении этой задачи наиболее значимой является роль ЭПСТ и назобилиарного дренирования, благодаря эффективности которых лечение на этом этапе проводилось без ограничений во времени. Полноценная подготовка больных к операции имеет особенно большое значение для больных с высокой степенью операционно-наркозного риска.

Объем оперативного вмешательства окончательно определялся после вскрытия брюшной полости и основывался на результатах ревизии подпеченочног пространства и билиарной системы. Наибольшее значение придавалось характеру изменений анатомии и взаимоотношению органов в области треугольника Кало, размерам свищевого отверстия и его локализации по отношению к магистральному желчному протоку, состоянию краев патологического соустья и стенки желчного пузыря.

Необходимо отметить, что нарушения топографии и анатомии всегда имели выраженный характер, однако наиболее сложные условия для выделения желчного пузыря и гепатикохоледоха отмечались в тех случаях, когда патологическое сообщение было сформировано между желчным пузырем и общим печеночным протоком, т.е. в области "ворот" печени. Билио-билиарные свищи этой локализации были диагностированы у 9 больных, причем, согласно используемой нами классификации, у 5 из них на основании данных ЭРПХГ и интраоперационного обследования была установлена вторая (см. с. 67, а, д, з, и, к, м) форма синдрома Мириззи, тогда как у 4 выявленные изменения желчевыводящей системы более всего соответствовали второй форме заболевания (см. с. 67, б, д, з, и, к, м). Различие патологических изменений билиарной системы у этих больных заключалось в размерах дефекта ткани в стенке общего печеночного протока, занимающего в первой группе пациентов до 1/3 окружности протока, а во второй группе - около 2/3- Картина, обнаруженная в правой подпеченочной области после вскрытия брюшной полости, была благоприятной для выполнения холецистэктомии в полном объеме только у 1 из 5 больных первой группы. Операция завершалась дре­нированием гепатикохоледоха Т-образным дренажем через свищевое отверстие в стенке протока.

У других 4 больных от удаления склерозированного желчного пузыря было решено отказаться в связи с выраженными спаечным процессом и топографоанатомическими изменениями. В этих наблюдениях операция заключалась в обнажении общего печеночного или общего желчного протока, желательно над отчетливо пальпируемым конкрементом или тотчас ниже его, после чего выполнялись продольная холедохотомия, извлечение желчного камня и дренирование магистрального желчного протока по Керу.

В послеоперационном периоде у 2 из 5 больных было диагностировано нагноение операционной раны, однако в целом его течение соответствовало тяжести перенесенной операции. Из этой группы умерла 1 больная, которой спустя 3 мес после первой операции была выполнена повторная операция для устранения стриктуры общего печеночного протока и ликви­дации свища между правым долевым печеночным протоком и поперечной ободочной кишкой (рис.39).

В 3 из 4 случаев второй формы синдрома Мириззи (см. с. 67, б, д, з, и, к, м) были выполнены субтотальная холецистэктомия, замещение свищевого отверстия в стенке общего пече­ночного протока лоскутом, сформированным из желчного пузыря, после введения Т-образного дренажа через свищ. После оперативного вмешательства умерли 2 больных: одна из них после повторной операции, предпринятой по поводу желчного перитонита, вызванного несостоятельностью швов, наложенных для фиксации трансплантата; другая - вскоре после операции в результате остро возникшего повторного нарушения мозгового кровообращения. Одной больной была выполнена продольная холедохотомия, завершенная ушиванием холедохотомического отверстия после извлечения конкремента. Этой операции, как и всем представленным выше, предшествовало эндоскопическое рассечение дуоденального соска, однако только в этом случае было решено отказаться от наружного дренирования магистрального желчного протока и послеоперационный период протекал без осложнений.

Свищи между желчным пузырем и общим печеночным протоком имеют характерные особенности, которые должны приниматься во внимание хирургами при определении метода оперативного вмешательства и его объема. В частности, при локализации свища в воротах печени сокращается пространство, необходимое для проведения интраоперационных манипуляций, что существенно затрудняет выполнение пластики свищевого отверстия и практически исключает возможность успешного применения лапароскопической техники операции или вмешательства из мини-доступа.

Кроме того, значительная деформация желчного пузыря при холецистохоледохеальном свище, когда он в результате сокращения объема более всего напоминает дивертикул гепатикохоледоха, заставляет усомниться в целесообразности холецистэктомии как обязательном компоненте операции, особенно если учитывать сложные изменения топографии.

Оптимальным вариантом лечения в подобных ситуациях мы считаем использование эндоскопического рассечения дуоденального соска, устраняющего стеноз, а также методов, направленных на разрешение холедохолитиаза. Только при невозможности удаления камней из внепеченочного желчного протока с помощью рентгеноэндоскопического метода применяем оперативное вмешательство, объем которого заключается в холедохотомии, удалении конкрементов, завершенных наложением глухого шва на желчный проток. Таким образом, без значительного снижения радикальности применяемое лечение становится менее травматичным. Аргументом в пользу этого выбора служит еще одна особенность высоких билио-билиарных свищей, заключающаяся в том, что причиной их образования, по нашим данным, является одиночный конкремент большого размера.

Перечисленные особенности свищей, образовавшихся между желчным пузырем и общим печеночным протоком, — локализация процесса в воротах печени, резкое сокращение объема и деформация желчного пузыря, наличие в нем одиночного конкремента, вызывающего непроходимость желчного протока, выраженный спаечный процесс и инфильтрация тканей — существенным образом затрудняют выполнение таких этапов операции, как выделение желчного пузыря из сращений, полную или субтотальную холецистэктомию и, более всего, восстановление целости желчного протока лоскутом. Помимо этого, обязательным этапом, существенно увеличивающим объем оперативного вмешательства, является дренирование желчного протока.

Мы считаем, что стремление в такой ситуации к выполнению хирургической операции в полном объеме чревато развитием осложнений как во время операции, так и ближайшем послеоперационном периоде и не оправдано отдаленными результатами лечения. Выделение гепатикохоледоха в таких случаях менее опасно, чем препаровка элементов треугольника Кало, поэтому объем операции может быть ограничен холедохотомией и извлечением конкремента с последующим ушиванием желчного протока наглухо. По-видимому, следует подчеркнуть еще раз, что отказаться от наружного дренирования гепатикохоледоха можно только заменив его внутренним дре­нированием путем применения ЭПСТ. Адекватность этой операции можно определить на этапе, предшествующем оперативному вмешательству, во время предоперационной подготовки (рис. 40, а, б, в). В настоящее время эта рекомендация может использоваться только в тех клиниках, которые располагают достаточным опытом практического применения РЭВ (не ме­нее 250—300 больных).

Вторая группа, состоявшая из 14 оперированных больных, отличалась от предыдущей в первую очередь локализацией свища, сформировавшегося между желчным пузырем и общим желчным протоком, т.е. значительно дистальнее по сравнению со свищом между желчным пузырем и общим печеночным протоком. Причем у 8 пациентов дефект ткани в стенке холедоха составлял около 1/3 его окружности и у 6 — около 2/3 окружности желчного протока в этой области. Деформация желчного пузыря у всех 14 больных имела выраженный характер, заключалась в значительном сокращении объема этого органа, а также в утрате обычных анатомических ориентиров - пузырного протока, шейки желчного пузыря, гартманновского кармана. В области этих анатомических образований имелось широкое соустье, посредством которого полость желчного пузыря сообщалась с просветом гепатикохоледоха.

Кроме того, у 4 больных были обнаружены явления перехолецистита, сопровождающегося разрушением стенки желчного пузыря, преимущественно в области его тела; при этом свободная брюшная полость была надежно изолирована от содержимого желчного пузыря. Изолирующую функцию выполняли сращения с соседними органами, а также прядь сальника, плотно и герметично окутывающая желчный пузырь. У 9 больных этой группы был диагностирован стеноз дуоденального соска, который устранили на предоперационном этапе путем эндоскопического рассечения.

Если для характеристики этих пациентов использовать разработанную нами классификацию, то они образуют следующие 4 группы:

1)  состоящую из 3 больных со второй формой синдрома Мириззи, у которых свищевое отверстие между желчным пузырем и общим желчным протоком распространялось на 1/3 окружности последнего. Помимо этого, у них были диагностированы хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз и стеноз БСДК;

2)  с аналогичными изменениями, за исключением стеноза дуоденального соска, т.е. со второй формой синдрома, диагностированной у 4 больных;

3)  у 1 больной выявленная патология соответствовала второй форме синдрома, т.е. при прочих общих чертах отсутствовали конкременты в просвете желчного пузыря и стеноз дуоденального соска;

4)  у 6 больных выявленные изменения билиарной системы соответствовали, по нашей классификации, второй форме синдрома. Разрушение стенки общего желчного протока занимало около 2/3 его окружности и, кроме того, были обнаружены камни в просвете склерозированного желчного пузыря и холедохолитиаз в сочетании со стенозом дуоденального соска.

Холецистэктомия, удаление конкрементов из холедоха через свищевое отверстие с последующим его дренированием по Керу были выполнены 8 больным, составляющим первые три группы.

В ближайшем послеоперационном периоде в связи с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью умерли 2 из них. У 3 больных развился длительно функционирующий наружный желчный свищ, который самостоятельно закрылся после эндоскопии дуоденального соска.

Оперативные вмешательства, применявшиеся в лечении 6 больных, представленных в 4-й группе со второй формой синдрома Мириззи, отличались большим разнообразием. Так, субтотальная холецистэктомия, замещение дефекта в стенке холедоха лоскутом, сформированным из стенки желчного пузыря, была выполнена 4 больным. Дренирование общего желчного протока по Керу после холедохотомии применялось у 3 из них, тогда как у одного — от наружного дренирования холедоха в связи с ранее выполненной ЭПСТ решено было отказаться. За исключением нагноения операционной раны, диагностированного у 1 больной, послеоперационный период в этих случаях протекал гладко.

У 2 из 6 пациентов этой группы желчный пузырь был удален полностью и после извлечения конкрементов через дефект в стенке холедоха у 1 больной был наложен холедоходуоденоанастомоз, у 1 больной свищевое отверстие было использовано для дренирования по Керу. Обе больные умерли. Главной причиной смерти был желчный перитонит, развившийся вскоре после оперативного вмешательства. Дистальнее всего, т.е. в супрадуоденальном отделе общего желчного протока, билио-билиарный свищ был диагностирован у 3 больных. Выявленные при этом патологические изменения желчевыводящей системы более всего соответствовали второй форме синдрома Мириззи. Различие заключалось в величине дефекта ткани в стенке общего желчного протока: у 2 пациентов он занимал до 1/3 окружности протока, тогда как в последнем из этой группы случае сопровождался разрушением протока на 2/3 его окружности в области свища. Всем 3 больным были выполнены холецистэктомия, удаление камней из протока через свищевое отверстие и холедоходуоденостомия. В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 пациент, у которого размеры свищевого отверстия оказались наиболее значительными. Причиной летального исхода послужил перитонит, развившийся вследствие несостоятельности швов анастомоза.

Характерные черты свищей, образовавшихся между желчным пузырем и общим желчным протоком:

1)  большее, чем при свищах между желчным пузырем и общим печеночным протоком, пространство для проведения хирургических манипуляций;

2)  холедохолитиаз, как правило, множественный, в большинстве случаев сочетающийся со стенозом дуоденального соска;

3)  более значительные, чем при свищах другой локализа­ции, размеры дефекта ткани в стенке общего желчного протока.

В связи с тем что свищи между желчным пузырем и холедохом расположены в более свободной области правого подпеченочного пространства, условия для оперативного вмешательства значительно благоприятнее, чем при свищах, образованных между желчным пузырем и общим печеночным протоком. Поэтому, несмотря на выраженный характер спаечного процесса, в наших наблюдениях все основные этапы операции — выделение желчного пузыря и холедоха, а также области патологического соединения органов между собой — не встречали особых затруднений.

Однако в условиях тяжелых нарушений топографии в области треугольника Кало выделение желчного пузыря осуществлялось "от дна", что, с одной стороны, снижало риск случайного повреждения соседних органов, а с другой, упрощало обнаружение патологического соустья. Удаление желчного пузыря могло быть выполнено в полном объеме у всех больных, однако эта операция применялась только в тех случаях, когда дефект ткани в стенке холедоха не превышал 1/3 окружности и, таким образом, сближение его краев в результате ушивания не вызывало сужения просвета общего желчного протока. Когда же размеры разрушения протока занимают большее пространство, но не превышают 2/3 окружности протока, выполнение подобной операции может сопровождаться довольно выраженным сокращением его просвета и на фоне уже имеющихся нарушений трофики привести к формированию стриктуры. Поэтому оптимальным в таких ситуациях является замещение свищевого отверстия трансплантатом, сформированным из части желчного пузыря.

Следовательно, если в первом из вариантов билио-билиарного свища рациональным будет полное удаление желчного пузыря, то во втором необходима субтотальная холецистэктомия.

Одним из чрезвычайно важных, но не вполне решенных вопросов хирургического лечения второй формы синдрома Мириззи, является выбор метода дренирования холедоха. Использование с этой целью Т-образного дренажа, как по литературным данным, так и по результатам наших исследований, рациональнее других методов наружного дренирования билиарной системы.

Наибольшие разногласия вызывает непосредственно путь введения дренажа в желчный проток. Использование для выполнения этого этапа операции свищевого отверстия или ушивание свища на дренаже вряд ли можно считать целесообразным, поскольку нередким последствием таких операций является перитонит (в результате несостоятельности наложенных швов) или формирование наружного желчного свища. Улучшению результатов наружного дренирования способствует применение для этой цели холедохотомии в стороне от свищевого отверстия. В то же время представляется очевидным, что это сопряжено с увеличением операционной травмы желчного протока и может иметь негативные последствия в отдаленные после завершения оперативного вмешательства сроки в виде формирования стриктуры и образования конкрементов. Многие из перечисленных недостатков встречаются реже при операциях внутреннего дренирования желчного протока, однако оценить значение этих операций в лечении пациентов с синдромом Мириззи затруднительно в связи с ограниченным количеством посвященных этому публикаций. Наш опыт применения холедоходуоденостомии при этом осложнении желчнокаменной болезни также невелик и ограничен 4 наблюде­ниями. Однако заслуживает внимания тот факт, что в 2 случаях они закончились летальным исходом вследствие перитонита, причиной развития которого послужило нарушение герметичности анастомоза в результате прорезывания швов.

Предпочтение холедоходуоденостомии, а не другим операциям наружного и внутреннего дренирования билиарной системы было отдано потому, что ее выполнение не требовало значительных усилий, поскольку стенка двенадцатиперстной кишки непосредственно предлежала к области билиобилиарного свища. По-видимому, причина несостоятельности швов анастомозов заключалась в том, что для его наложения использовались края свищевого отверстия, которые к этому времени уже утратили способность к регенерации вследствие трофических нарушений, вызванных длительным течением процесса формирования свища.

При всех различиях характера операций именно в этом прежде всего следует искать причину неудовлетворительных результатов использования свищевого дефекта в стенке желчного протока с целью наружного дренирования. По данным исследований, проведенным другими авторами, и нашего скром­ного опыта, такие вмешательства, будучи весьма привлекательными в техническом отношении, весьма часто заканчиваются развитием перитонита или наружного желчного свища.

Следуя этой логике, улучшения результатов холедоходуоденостомии или дренирования гепатикохоледоха можно добиться, во-первых, путем отказа от использования для наружного или внутреннего дренирования гепатикохоледоха свищевого отверстия, применяя с этой целью холедохотомию неизмененной стенки желчного протока; во-вторых, возможно, что достижению этой цели может способствовать иссечение краев свищевого отверстия, предшествующее введению дренажа или наложению анастомоза. Однако личного опыта проведен… Продолжение »